Заявка на подключение

Информация с заявки на подключение будет использована при заключении договора на услуги связи и в отчетных документах.
Просим Вас не допускать ошибок при заполнении полей заявки и проверять данные на корректность ввода.

Заполните, пожалуйста, следующую форму:

Информация с заявки на подключение будет использована при заключении договора на услуги связи и в отчетных документах. Просим Вас не допускать ошибок при заполнении полей заявки и проверять данные на корректность ввода.

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.

Название организации*:
Точный адрес подключения (включая корпус, строение, подъезд, этаж, офис)*:
Тарифный план*:
ФИО и должность руководителя организации*:
Действует на основании (Устав, свид-во)*:
ФИО контактного лица*:
Телефон и факс для связи*:
Адрес юридический (с индексом)*:
Адрес почтовый (с индексом)*:
E-mail: (существующий/ желаемый):
ИНН/КПП/ОГРН (**)*:
Банковские реквизиты (р./счет, к./счет, БИК, название банка)*:
Дополнительные пожелания, замечания:
** Для ИП нужно отправить по ф. 246-07-40 или по эл.п. tarif@perm.ru: копию паспорта (первые 2 разворота), копию ОГРН (для ИП), копию ИНН.